Specialista, který provedl biopsii a urolog - chirurgický specialista na problémy močové trubice a prostaty, doporučil, aby Malcolm podstoupil radikální operativní léčbu. Sdělil mu, že operace mu dá největší naději na vyléčení z pohledu dlouhého dožití.

O několik dní později přišel Malcolm ke mně na konzultaci. Doslechl se o některých vedlejších efektech radikální operace prostaty, jako je impotence a inkontinence a chtěl vědět, zda jsou ještě další volby na výběr. Řekl jsem mu, že existují velké rozdíly v názorech mezi lékaři o nejvhodnějším způsobu léčby rakoviny prostaty.

Pro muže nad 70 let mnoho odborníků doporučuje tzv. vyčkávání pod dohledem - což je mírnější vyjádření toho, že se nedělá nic. Důvodem, proč má tento neradikální přístup často přednost, je pomalý růst nádoru. Fakticky většina mužů s touto nemocí zemře z jiných příčin, ještě než se mohou projevit symptomy rakoviny.

Jinou možností je terapie ozařováním. Tato metoda je označována jako méně invazivní než operace, které se dá takto vyhnout, ale také ona může způsobit zřetelné vedlejší účinky. Mnoho odborníků ji pokládá za stejně účinnou jako operaci a to se projevilo i když Malcolm následně konzultoval specialistku na ozařování, která rovněž doporučila tuto terapii.

Naznačil jsem Malcolmovi, že není nutno spěchat s rozhodováním. I když byl nádor právě odhalen, pravděpodobně již několik let předtím pomalu narůstal. Prodlení s rozhodnutím v řádu několika týdnů by rozhodně nemělo být kritické a pokud by mu to pomohlo učinit to nejvhodnější rozhodnutí, stálo by za to. Navrhnul jsem mu navštívit také knihovnu a prostudovat si pár publikací na toto téma. Také jsem mu doporučil pár posledních článků s odbornými posudky, které se objevily v časopisech pro odborníky...

Proč se názory lékařů liší?
Hlavním důvodem výskytu tak odlišných názorů je to, že každý bývá specialistou jinak zaměřeným. Dokonce i v případech, kde bývá méně sporů, než je tomu u nádoru prostaty, se můžete zkusit radit se třemi lékaři a obdržet od nich tři odlišné náhledy na věc.

Zde jsou nastíněny některé pohledy na odlišnost lékařů:

* Filozofie přístupu k praxi. Někteří lékaři jsou velmi průbojní s aplikováním terapií, které dávají naději na pomoc, ale také s sebou přináší riziko. Jiní zase zvažují možné vedlejší efekty léčby, která je velmi invazivní - jako radikální chirurgický zákrok s spíše přihlíží k tomu, jaká je pravděpodobnost úspěchu. Obecně platí, že chirurgové bývají ctižádostivější, ale dokonce i mezi nimi je možné najít rozdílné přístupy.
* Specializace - když o ní uvažujete, dává smysl, že chirurgové budou důraznější. Vybírají si svou specializaci, protože dávají přednost operování. Stává se obvyklé, že když máte konzultaci s chirurgem, pravděpodobně skončíte s tím, že doporučí operovat. Lékaři mají sklon doporučit možnost, se kterou mají více vlastních zkušeností.
* Znalosti. Někteří lékaři prostě vědí více než jiní. Obracejte se tedy raději na ty, kteří mají certifikát (informace získáte zavoláním na the American Board of Medical Specialists: 1-800-776-CERT). Na lékařovy znalosti může ukazovat to, na které univerzitě vystudoval, jakou má praxi a zda třeba působí na místní škole pro zdravotníky.
Je ještě jedna oblast, která si zaslouží zvláštní zmínku - zda lékař sleduje nejnovější vědecké práce. Informace v této oblasti jsou ale natolik široké, že žádný lékař není schopen je kompletně sledovat. Někteří ale mají ke své práci odpovědnější přístup. Lékař nemusí tedy některý léčebný postup doporučit i proto, že o něm mnoho neví.
* Jak jsou placeni. Máme tendenci si myslet, že peníze by neměly mít vliv na to, co lékař doporučuje, ale bohužel to není pravda. Tím nechci říci, že všichni lékaři jsou chtiví podnikatelé, ale peníze mají skrytou moc, jak ovlivňovat rozhodování lékařů. Mějte na paměti, že když například chirurg doporučuje operaci, možná má také zájem získat tisíce dolarů - pokud je máte.

Jeden z hlavních problémů při posuzování možností z ohledu nejvhodnější léčby je to, že nám často schází dostatek vhodných vědeckých údajů, abychom rozhodli, který postup je nejlepší. V případě nádorů prostaty se použitelné studie teprve dávají dohromady, ale výsledky budou k dispozici až v následném desetiletí. Do té doby bude potřeba dělat rozhodnutí s použitím jen těch nejlepších dostupných informací.

Mějte však na paměti, že pokud lékaři s něčím nesouhlasí, neznamená to, že jeden z nich se mýlí. V tomto oboru se setkáme s pochopitelnými rozdíly názorů a často platí, že správných je i více léčebných postupů. A na druhé straně platí, že i když lékař souhlasí, nemusí mít přesto pravdu (nebo že to, co doporučuje, je nejvhodnější pro vás). Tak například v 60.letech by většina chirurgů souhlasila s odnímáním mandlí. Teď už o tom ale víme více.

Pokuste se postupovat podle níže uvedené základní strategie, abyste zvolili ten nejlepší postup, když vám lékař dává matoucí radu:

1. Prostudujte si co nejvíc informací o své diagnóze a doporučované způsoby léčby. Čím více budete znát, tím znalejší otázky budete schopni klást a tím lépe budete chápat, co říká lékař a bude vám i jasnější, zda je doktor obeznámen z nejnovějšími výzkumy. Vaším zdrojem mohou být knihy, články v časopisech, poradenské služby a pacientská sdružení.

(Stejný večer po návštěvě mé ordinace navštívil Malcolm místní knihovnu. Přečetl si články, které jsem mu doporučoval a nebyl schopen se zastavit. S pomocí knihovníka prohledával zdravotnickou databázi, aby našel ještě více o své nemoci. Například se mu podařilo objevit popis slibné experimentální léčby, při které se používaly drobná radioaktivní tělíska k implantaci přímo do orgánu. Protože stále ještě nebyl rozhodnutý o léčbě, jeho studium prohloubilo pochopení této nemoci.)
2. Neciťte se pod tlakem, že je potřeba se rozhodnout ihned. V situaci, kdy neznáte možnosti výběru a není nebezpečí prodlení, neuškodí si dát několik týdnů na rozmyšlenou. Někteří lidé se podřizují léčbě nebo testům, jež vnitřně odmítají, protože z nich mají pocit, že jejich lékař je upřednostňuje. Může být prospěšné odejít z ordinace lékaře a rozhodnout se až po chvíli. Mým doporučením je ovládnout se, něco si prostudovat, promluvit se svou rodinou a teprve pak učinit své rozhodnutí. Pokud je to v protikladu k rozhodnutí lékaře, je možná lépe se k další návštěvě nechat doprovodit někým blízkým, kdo vás podpoří. To proto, abyste nakonec nesouhlasili s tím, co jste vlastně nechtěli.
3. Zeptejte se lékařů, co je přivádí k jejich doporučení. Pokud dokážete porozumět důvodům každého lékařova doporučení - a ne jen doporučení samotnému - budete v mnohem lepší pozici pro rozhodování. Tím, že nahlédnete pod povrch, se vám může dostat pochopení lékařovy filozofie léčby. Jsou jeho rady podloženy vědeckým poznáním nebo se zakládají na osobní zkušenosti? Co se stane, když neuděláte, co doporučil? Hrozí nebezpečí z prodlení?
4. Požádejte každého lékaře, aby kriticky zhodnotil odlišné názory svých kolegů. Může tak vyjít na povrch slabý bod nějakého zdůvodnění, který vás třeba nenapadl. Praktičtí lékaři se mohou lišit v posuzování přínosů některé léčby. Zkuste je požádat o písemné vyjádření a předložte je jiným k posouzení. To proto, že lékaři mohou lépe vysvětlit své názory svým kolegům než vám, protože k tomu používají odborných termínů.
5. Přesvědčte se o finančním zájmu. Pro vyhodnocení doporučení lékařů hraje roli, jaké mají finanční pobídky. Při tradičním pojištění platí, že čím náročnější úkon lékař provede, tím více peněz je účtováno. Kvůli tomuto systému náhrad se stalo, že byly provedeny už milióny operací, které nebyly nutné - příkladem jsou tak časté odnímání děloh a mandlí, které byly prováděny v této zemi v posledních desetiletích. Stává se pravidlem - a studie do dokládají - že pokud lékař získá více peněz za doporučení nějakého testu nebo léčby, má snahu takto postupovat.

V poslední době se již v USA rozběhly projekty (např.program HMO), které mají motivovat lékaře k hospodárné léčbě. Systémem bonusů jsou odměňováni ti lékaři, kteří předepisují levnější služby (nepreferují hospitalizace). V rámci tohoto programu praktičtí lékaři dostávají statistiku průměrných měsíčních nákladů na pacienta, přehled nákladů na specializovaná vyšetření s odkazy na jména specialistů a zařízení. Takto zainteresovaní lékaři pak poskytují doporučení léčby, která mohou být opravdu nejvýhodnější pro pacienta.
6. Hledejte vyjádření třetí strany. Dobrým řešením bývá získat názor lékaře nezávislého na těch, kteří dávají doporučení k léčbě. Mnohdy může být přínosné konzultovat problém s lékařem jiné specializace. Když například kardiochirurg doporučuje operaci srdce, hodí se obrátit se i na kardiologa, který je rovněž specialistou na nemoci srdce, ale neléčí chirurgicky.
Pokud je ale lékař zapojen do programu HMO, je vhodné oslovit i specialistu, který je mimo tento program. Lékaři v rámci HMO vám nemohou doporučovat takovou léčbu, která není plánem podporovaná (a placená). Existují na to poměrně tvrdé sankce (vyloučení z HMO).
7. Řiďte se svou intuicí. Mnoho otázek kolem zdraví nemá jen jedinou odpověď. Rozhodnutí se často musí dělat i když není k dispozici dostatek informací. Shromážděte jich proto co nejvíce, probírejte to s přáteli a rodinou, ale nakonec bude potřeba udělat to, o čem se domníváte, že je pro vás nejlepší.
Pamatujte, že mnoho voleb léčby je závislých na hodnotě posouzení než na vědeckém základě. Je výhrou, když budete žít déle, pokud to znamená, že budete mít problémy s vážnými vedlejšími účinky léčby? Odpověď není jen medicínská. Záleží na tom, co je důležitější pro vás: zda délka života nebo jeho kvalita.

Jelikož jste to vy, kdo na sobě pocítí následky jakékoliv léčby, mělo by být vaším zájmem - ne zájmem lékaře - rozhodnout se, jak postupovat. Tento závěr byl potvrzen i vědecky, ale zůstává mimo zájem.

Malcolm Farrell nakonec zvolil tradiční léčbu rakoviny prostaty ozařováním. Rozhodl se takto, protože nemohl jen "pozorně vyčkávat" a protože potenciální vedlejší účinky radikálního chirurgického zákroku nehodlal riskovat. Terapie ozařováním se mu zdála být nejvhodnějším kompromisem.

Díky vlastnímu studiu tohoto problému byl Malcolm schopen učinit rozhodnutí, které nejlépe odráželo jeho vlastní žebříček hodnot. Cítil se tím i posílen. Je pravdou, že jeho urolog nebyl tímto rozhodnutím potěšen. Avšak není to lékař, který musí následně nést důsledky, ale je to Malcolm - a ten z toho má dobrý pocit.